各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)），市府直屬各單位：

　　現(xiàn)將《湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

湛江市人民政府

2022年10月30日

湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章  總 則

　　第一條  為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條  堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　第三條  市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。市、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。

　　第四條  建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌）基金，以上上年度職工醫(yī)保征收總額的7.6％作為當(dāng)年度普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的預(yù)算總額，用于門(mén)診統(tǒng)籌支出。

　　第五條  遵循“以收定支、收支平衡”的原則，普通門(mén)診實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“總額控制、按月結(jié)算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)”的辦法結(jié)算。

第二章  門(mén)診共濟(jì)保障待遇

　　第六條  增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，完善職工醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病政策。規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì)。

　　第七條  完善配套政策機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌，完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　第八條  門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。湛江市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院支付比例分別為63%、58%、53%。門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為湛江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，不納入職工醫(yī)保住院（含門(mén)診特定病種）統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充險(xiǎn)的年累計(jì)最高支付限額。

　　第九條  門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。

　　第十條  門(mén)診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇享受時(shí)間一致，享受待遇的職工需按時(shí)足額繳費(fèi)。

　　第十一條  湛江市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全部納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院須及時(shí)將參保人員就診信息上傳國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。

　　第十二條  做好門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第三章  個(gè)人賬戶

　　第十三條  參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年湛江市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（107元）。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保暫按我市現(xiàn)行規(guī)定，待省出臺(tái)具體辦法后，按省的規(guī)定執(zhí)行。   

　　第十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間和繳費(fèi)時(shí)間一致。

　　第十五條  個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　　（一）在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　（五）在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十六條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十七條  當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章  管理服務(wù)

　　第十八條  完善門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十九條  門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院（含異地）門(mén)診就醫(yī)直接結(jié)算，參保人在本市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診統(tǒng)籌基金予以支付；參保人員在異地就醫(yī)門(mén)診，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后，選定1家聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診統(tǒng)籌基金予以支付；除急救和搶救需要外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)院（含異地）門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十條  完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行全市總額預(yù)算管理下的定額包干。

　　第二十一條  參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保 APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

　　第二十二條  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第二十三條  建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。

　　第二十四條  年度門(mén)診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額扣除5%年度機(jī)動(dòng)金以及異地就醫(yī)門(mén)診、急救和搶救費(fèi)用外，剩余部分基金作為全市定點(diǎn)醫(yī)院年度門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金，每月門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金為年度門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金的1/12。

　　（一）當(dāng)月門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用小于或等于每月門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金時(shí)，最高按門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的105%結(jié)算,月結(jié)算金額不超過(guò)每月門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金。

　　（二）當(dāng)月門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用大于每月門(mén)診統(tǒng)籌可分配基金時(shí)，結(jié)算公式如下：

　　當(dāng)月結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用＝當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用÷當(dāng)月全市定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用×每月可分配基金。

　　（三）當(dāng)月結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用按95％支付，剩余的5%作為年度考核金，納入《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》同步考核。

　　第二十五條  加強(qiáng)經(jīng)辦管理。市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善和規(guī)范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。完善門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實(shí)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門(mén)診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第五章  附 則

　　第二十六條  市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)部署要求，醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十七條  市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法同步實(shí)施調(diào)整。

　　第二十八條  本細(xì)則自2022年11月1日起施行，有效期3 年。2022年11月１日至2022年12月31日為門(mén)診統(tǒng)籌一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期，該周期門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額為326元。2023年1月１日至2023年12月31日為門(mén)診統(tǒng)籌一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期，該周期門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額為1996元。從2023年起，門(mén)診統(tǒng)籌以公歷1月1日至12月31日為醫(yī)保結(jié)算年度。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

　　湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知.pdf

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