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《湛江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》政策解讀

發(fā)布時間 : 2022-11-08 10:37來源 : 湛江市政府門戶網(wǎng)站

  一、《細(xì)則》出臺的背景

  1999年,湛江市人民政府印發(fā)《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(湛府〔1999〕51號),按照“以收定支,收支平衡”的原則,確定職工的基本醫(yī)療待遇水平。2000年4月開始全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人民需求的提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,保障功能不足,共濟性不夠,減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯,有病的不夠用,沒病的不能用。目前,我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌,我市仍未開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

  現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代,但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難,普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此,為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度,更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平,2020年,《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)明確規(guī)定:“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月,國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號),要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換,增強門診共濟保障功能。2021年12月31日,廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》(粵府辦〔2021〕56號),明確建立健全門診共濟保障機制,提高職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

  二、《細(xì)則》的主要內(nèi)容

  《細(xì)則》共有5章28條。第一章是總則,包括制定依據(jù)、基本原則、各級責(zé)任、基金來源、結(jié)算辦法等5條內(nèi)容。第二章是門診共濟保障待遇,包括增強共濟功能、完善政策機制、待遇水平、支付范圍、信息上傳、政策銜接等7條內(nèi)容。第三章是個人賬戶,包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù),包括協(xié)議管理、結(jié)算要求、結(jié)算方式、經(jīng)辦管理、基金管理、監(jiān)督管理等8條內(nèi)容。第五章是附則,包括調(diào)整權(quán)限、推進要求、實施時間、醫(yī)保結(jié)算年度等3條內(nèi)容。

  三、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況

  《細(xì)則》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策:我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例分別為60%、55%、50%;退休人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例分別為63%、58%、53%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為湛江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%,不納入職工醫(yī)保住院(含門診特定病種)統(tǒng)籌基金和補充險的最高支付限額計算。

  四、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源

  本《細(xì)則》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”。也就是說,本次門診共濟保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的,是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”,不新增單位和個人的繳費,在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金,提高參保人門診統(tǒng)籌待遇,實施了制度轉(zhuǎn)軌,提升了制度效能。

   五、個人賬戶的使用范圍

  結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定,《細(xì)則》提出的個人賬戶使用范圍是:個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用;配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費;參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用;在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用;其他符合國家、省規(guī)定的費用。同時強調(diào),個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

  六、治未病的使用范圍

  治未病的范圍:中醫(yī)體質(zhì)辨識,中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢,膏方診查,電子掃描整合系統(tǒng)功能能檢測,超信生物顯微系統(tǒng)檢測,中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測,虹膜全息檢測,紅外熱段層掃描(TTM),身體成分分析等限職工基本保險個人賬戶。

  點擊查看原文:湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知

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