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湛江市廣運通物流有限公司“4·18”一般物體打擊事故調查報告

發(fā)布時間 : 2023-09-12 15:19來源 : 湛江市霞山區(qū)應急管理局

  2023年4月18日16時許,湛江市霞山區(qū)椹川大道南89-91號的湛江市廣運通物流有限公司發(fā)生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約88萬元。

  根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)的規(guī)定,2023年4月19日,霞山區(qū)人民政府授權霞山區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室成立了由區(qū)應急管理局局長任組長,區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)科工貿局和區(qū)紀委監(jiān)察委等部門同志參加的湛江市廣運通物流有限公司“4·18”一般物體打擊事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)依法開展事故調查工作。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、檢測鑒定,查明了事故經(jīng)過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

  一、事故基本情況

  (一)事故單位基本情況

  湛江市廣運通物流有限公司(以下簡稱“廣運通公司”)成立于2018年7月6日,注冊資本人民幣叁佰捌拾萬元,法定代表人潘某軍,住所位于湛江市霞山區(qū)椹川大道南89-91號洗車場西北面600平方米場地。事故發(fā)生時共有員工:7人。主要經(jīng)營:倉儲(除危險品及危險廢物的倉儲)、國內貨運代理、道路貨物運輸。

 ?。ǘ┦鹿氏嚓P人員基本情況

  1.潘某軍,男,漢族,48歲,廣運通公司總經(jīng)理、法人代表。

  2.吳某玲,女,漢族,48歲,廣運通公司副總經(jīng)理。

  3.程某飛,男,漢族,49歲,事故死者,廣運通公司工作人員,負責貨物裝卸、搬運等工作。

  4.吳某,男,漢族,36歲,廣運通公司工作人員,負責叉車的操作、貨物裝卸、搬運等工作。

  5.鄭某偉,男,漢族,38歲,廣運通公司工作人員,負責貨物裝卸、搬運等工作。

  6.吳某孟,男,漢族,45歲,廣運通公司工作人員,負責貨物派單等工作。

  7.和某全,男,漢族,45歲,事故相關貨物的貨主。

 ?。ㄈ┦鹿嗜藛T傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

  1.事故人員傷亡情況

  事故造成1人死亡,1人受傷。死者程某飛,男,漢族,49歲,廣東省湛江市遂溪縣人。

  2.事故直接經(jīng)濟損失情況

  事故造成直接經(jīng)濟損失約88萬元。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

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  2023年3月中旬,和某全從其他收廢品的流動從業(yè)人員手中,以廢品收購的形式購入7個大小不同的氣體滅火系統(tǒng)的滅火劑瓶。2023年4月13日,和某全委托廣運通公司將滅火劑瓶運輸?shù)綇V州番禺(貨運單編號:7099823,貨運編號:7099755-7),并將貨物運送到廣運通公司的倉庫存放。

  2023年4月18日16時許,廣運通公司工作人員吳某孟要求吳某、程某飛和鄭某偉等三人將滅火劑瓶裝運到本公司的貨車上,其中吳某負責用叉車將滅火劑瓶運送到汽車車廂尾部,然后與程某飛和鄭某偉一起將滅火劑瓶從車廂尾部搬運到車廂的里面,在程某飛搬運瓶身標注有番禺勝捷消防設備公司HFC-227字樣的滅火劑瓶時,滅火劑瓶頂部與車廂發(fā)生碰撞損毀,滅火劑瓶壓力瞬間釋放并發(fā)生位移,瓶體在位移過程中對程某飛和吳某的身體造成了打擊傷害,其中程某飛嚴重受傷,吳某受輕傷。程某飛于當晚20:35經(jīng)醫(yī)院搶救無效后,宣告死亡。

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  廣運通公司工作人員吳某孟于事故發(fā)生后10分鐘內撥打了120,急救中心醫(yī)護人員在15分鐘內到達事發(fā)現(xiàn)場,并將傷者送醫(yī)院救治。

  事故發(fā)生后,湛江市公安局霞山分局、區(qū)應急管理局、新興街道辦事處等單位收到信息后迅速派員趕往現(xiàn)場,了解事故的情況,按有關程序上報事故情況。霞山區(qū)委、區(qū)政府高度重視事故的調查處理工作,迅速成立事故調查組,要求各部門嚴格落實職責,科學研判事故發(fā)生的原因,做好事故調查及善后工作。

  經(jīng)評估,此次事故應急處置指揮有序、分工明確、及時高效,不存在因為應急救援措施不力導致人員傷亡或經(jīng)濟損失擴大的情況。

  三、事故直接原因分析及性質

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  事故調查組通過深入調查和綜合分析認定,事故直接原因是:程某飛缺乏基本的安全作業(yè)知識,對搬運滅火劑瓶的危險性缺乏基本的認識,沒有采取必要的保護措施,在搬運過程中碰撞滅火劑瓶頭部,導致滅火劑瓶壓力瞬間釋放,引起瓶身位移打擊程某飛和吳某的身體,是事故發(fā)生的直接原因。

 ?。ǘ╅g接原因

  廣運通公司未建立安全風險分級管控和隱患排查治理制度未能按照安全風險分級采取相應的管控措施,未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,是導致事故發(fā)生的間接原因。

  

   

  《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全風險分級管控制度,按照安全風險分級采取相應的管控措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患

  四、事故性質

  事故調查組認定,廣運通公司“4·18”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

  五、責任單位存在的主要問題

  廣運通公司主要負責人未嚴格履行安全生產(chǎn)工作職責,未建立健全安全生產(chǎn)責任制,未組織制定裝卸貨作業(yè)安全生產(chǎn)操作規(guī)程,未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。公司沒有明確各崗位安全管理職責和考核標準,未對從業(yè)人員進行崗前安全教育培訓考核,未建立員工程某飛的安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,日常培訓教育不到位,未建立安全風險分級管控和隱患排查治理制度。公司主要負責人安全責任不落實,公司安全管理制度不完善,從業(yè)人員不具備安全知識,不熟悉安全操作規(guī)程。

  六、相關單位和人員履職情況

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  湛江市霞山區(qū)科工貿和信息化局根據(jù)行業(yè)部門監(jiān)管職責對分管行業(yè)進行監(jiān)管。在對企業(yè)的日常監(jiān)管中,該單位及時將上級有關安全生產(chǎn)的文件轉達至企業(yè),督促企業(yè)落實好各項安全生產(chǎn)措施。最近一次檢查廣運通公司的時間為2023年7月7日,在檢查中發(fā)現(xiàn)廣運通公司在貨物裝卸區(qū)沒有粘貼黃線警示標識,已督促企業(yè)三天內完成整改。

  根據(jù)調查情況,調查組認為湛江市霞山區(qū)科工貿和信息化局已依法履行了法定行業(yè)監(jiān)管職責。

  (二)湛江市霞山區(qū)新興街道辦事處

  湛江市霞山區(qū)新興街道辦事處注重安全生產(chǎn)工作,多次召開會議學習傳達習近平總書記關于安全生產(chǎn)的指示批示精神,學習上級有關文件和會議精神,研究部署安全生產(chǎn)、應急管理等有關工作。2023年2月21日,新興街道聯(lián)合霞山區(qū)消防救援大隊對湛江海新物流調配中心開展安全生產(chǎn)和消防安全檢查,其中包括了廣運通公司,發(fā)現(xiàn)部分隱患并當場提出了整改意見,責令湛江海新物流調配中心落實好企業(yè)主體責任,督促中心內企業(yè)對發(fā)現(xiàn)的隱患問題進行整改。在后期復查中發(fā)現(xiàn)隱患沒有整改到位,新興街道便于4月12日向海新物流調配中心下達了整改通知書。新興街道最近對湛江領創(chuàng)物流園有限公司(廣運通公司已搬遷至此)檢查的時間為2023年8月2日,發(fā)現(xiàn)該公司的安全生產(chǎn)相關制度、操作規(guī)程不完善,培訓和應急演練落實不到位,已督促其一個月內完成整改。

  根據(jù)調查情況,調查組認為湛江市霞山區(qū)新興街道辦事處已依法履行了法定屬地監(jiān)管職責。

  七、對事故有關責任單位、責任人處理建議

  為吸取事故教訓,教育和懲戒有關責任人和責任單位,根據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定,對事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議:

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  程某飛個人安全基本知識匱乏,自我安全防范意識淡薄,在搬運貨物過程中作業(yè)不規(guī)范,導致事故發(fā)生,其本人對事故負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究責任。

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  廣運通公司未建立安全風險分級管控和隱患排查治理制度未能按照安全風險分級采取相應的管控措施,未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患是本次事故的間接原因,建議由湛江市霞山區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關規(guī)定予以處理。

  八、事故防范和整改措施建議

  為了有效地防范和堅決遏制重特大事故發(fā)生,深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,嚴防類似事故再次發(fā)生,現(xiàn)針對事故暴露出的問題,提出以下事故防范和整改措施:

 ?。ㄒ唬┒酱倨髽I(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。由霞山區(qū)安委辦提醒湛江市霞山區(qū)科工貿和信息化局要堅持問題導向,督促企業(yè)基本形成自我約束、自我管理、自我規(guī)范的安全生產(chǎn)新秩序,切實落實安全生產(chǎn)主體責任,加強裝卸工人的安全管理,建立健全安全生產(chǎn)責任制,強化員工安全生產(chǎn)教育和培訓;廣運通公司要針對公司日常管理存在的問題加強管理,完善相關管理制度及臺賬,切實落實企業(yè)主體責任,規(guī)范裝卸行為。根據(jù)《湛江市落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任整治工作實施方案》(湛安〔2020〕4 號)和《霞山區(qū)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任整治工作方案》(湛霞安〔2020〕6號)的規(guī)定,建議湛江市霞山區(qū)科工貿和信息化局對廣運通公司進行約談,立即督促該公司接受安全生產(chǎn)再培訓再教育。

 ?。ǘ┘哟髮ξ锪鱾}儲企業(yè)的專項檢查,嚴厲打擊違章操作行為。各街道要切實履行屬地監(jiān)管職責,嚴厲打擊各種違章操作等違法違規(guī)行為,特別要加強物流倉儲企業(yè)裝卸現(xiàn)場的安全監(jiān)管,嚴格按照法律規(guī)定,進一步規(guī)范物流倉儲企業(yè)的安全管理。各街道辦要嚴格按照“屬地管理”原則,深化對物流倉儲企業(yè)的規(guī)范管理,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任,整治重點部位存在的安全隱患和違規(guī)作業(yè)行為,以防范物體打擊、高處墜落等生產(chǎn)安全事故為重點,杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等“三違”行為。

  (三)切實加大安全隱患排查治理工作力度。全區(qū)各部門、各街道、各企業(yè)要加大安全隱患排查治理工作力度,堅決克服形式主義,排查隱患不打折扣、不留死角,不走過場,不搞形式,不搞應付了事,實實在在地按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,突出重點部門、重點部位、重點崗位、重要環(huán)節(jié)的安全隱患排查,督促好隱患整改,并要跟蹤問效,緊盯隱患整改落實情況,切實徹底消除安全隱患。廣運通公司要全面排查、整治安全隱患,建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)操作規(guī)程,自查自糾,對潛在的安全風險進行評估和管控,制定管控措施并做好警示標志,堅決防范遏制同類事故再次發(fā)生。


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