霞山區(qū)石頭村私人建房“6·28”高處墜落事故調(diào)查報告
發(fā)布時間 : 2022-04-21 10:28來源 : 霞山區(qū)應急管理局
2021年6月28日18時10分左右,轄區(qū)友誼街道石頭村105號私人建房現(xiàn)場作業(yè)的一名女工從3層屋面屋檐邊沿墜落,造成一人死亡, 直接經(jīng)濟損失38萬元。
事故發(fā)生后,區(qū)委區(qū)政府主要領導分別對事故的善后、維穩(wěn)及調(diào)查處理等工作作出批示、指示,要求全力搶救和妥善安置傷員,做好相關善后工作,依法依規(guī)開展事故調(diào)查工作,嚴肅追責。并迅速將事故情況在全區(qū)通報,要求各街道、各部門認真吸取事故教訓,舉一反三,立即開展全區(qū)建筑施工領域安全大檢查,深入排查事故隱患,嚴防同類事故再次發(fā)生。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)有關規(guī)定,霞山區(qū)政府成立由區(qū)應急管理局局長任組長,區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人社局等部門有關人員為組員的霞山區(qū)石頭村私人建房“6·28”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并聘請2名專家參與技術調(diào)查,依法開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡、事故原因及直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議以及事故防范和隱患整改措施的建議。現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故有關情況
(一)石頭村私人建房建設項目基本情況
石頭村涉事私人建房屬于拆舊建新項目,工程項目從2020年7月左右開始啟動,舊屋是一層瓦房,改建后的新屋共三層,第一層約140平方米,第二、三層分別約110平方米,總建筑面積約360平方米。該項目發(fā)包方為石頭村私人建房屋主林某,承包方為林某興臨時施工隊,該工程項目無規(guī)劃、報建證號,未簽訂施工合同。
(二)工程承包情況
林某與林某興未簽訂合同,僅口頭約定施工報酬300元/平方,包工不包料。工程完成后酬勞總價約12萬元,雙方約定在建成后一次性支付給林某興,暫未支付。前期工人工資及相關花費金額由林某屋主墊付,經(jīng)林某興工頭向工人發(fā)放。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年6月28日18時10分左右,彭某鳳在施工過程中發(fā)現(xiàn)屋面吊機位置需要調(diào)整,自發(fā)前往屋頂調(diào)整屋面吊機的懸挑吊臂系繩。來到屋頂后,彭某鳳未在屋面屋檐邊沿設置臨空一側的防護欄桿,也未采取任何個人安全防護措施,對屋面吊機的懸挑吊臂系繩進行調(diào)整,在作業(yè)過程中因身體失去平衡不慎從屋頂?shù)?,墜落至該私人建房的東側樓外地面。
(二)事故應急處置情況
事故發(fā)生后,周圍工人立即撥打了110和120電話呼救,湛江市第四人民醫(yī)院救護車抵達現(xiàn)場后經(jīng)搶救宣告臨床死亡,20:32時,家屬再次撥打120電話呼救,21:04時廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院急救中心到達現(xiàn)場,21:30時確認搶救無效死亡。
事故發(fā)生后,湛江市公安局霞山分局、區(qū)應急管理局、區(qū)友誼街道辦事處等單位收到信息后迅速派員趕往現(xiàn)場,了解事故的情況,按有關程序上報事故情況。霞山區(qū)委、區(qū)政府高度重視事故的調(diào)查處理工作,迅速成立事故調(diào)查組,要求各部門嚴格落實職責,科學研判事故發(fā)生的原因,做好事故調(diào)查及善后工作。
經(jīng)評估,此次事故應急處置指揮有序、分工明確、及時高效,不存在因為應急救援措施不力導致人員傷亡或經(jīng)濟損失擴大的情況。
(三)事故善后處理情況
在友誼街道辦和公安友誼派出所的組織下,屋主林某、臨時施工隊工頭林某興積極同死者家屬協(xié)商賠償事宜,雙方于7月23日簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,協(xié)議付給彭某鳳家屬38萬元,事故善后工作已全部結束。
三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
(一)事故人員傷亡情況
事故造成1人死亡,死者彭某鳳,女,漢族,47歲,湛江市麻章區(qū)人。
(二)事故直接經(jīng)濟損失情況
事故造成直接經(jīng)濟損失38萬元。
四、事故原因分析及性質(zhì)
(一)事故直接原因分析
事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析后認定,事故直接原因是:彭某鳳違章操作,在屋面作業(yè)過程中未在屋面屋檐邊沿臨空一側設置防護欄桿,未在專人監(jiān)護下高處作業(yè),也未佩戴安全帽、安全帶及安全繩等個人安全防護用具,不慎從高處墜落。
(二)事故間接原因分析
1.屋主林某在未辦理相關報建手續(xù)的情況下,擅自進行拆舊建新,違法建設。林某興臨時施工隊為非法施工隊,不具備建筑施工資質(zhì)①,違規(guī)承建私人樓房建設工程,是導致事故發(fā)生的間接原因。
2.臨時施工隊負責人林某興未建立安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)操作規(guī)程②,未對從業(yè)人員進行安全教育培訓及安全交底,未在屋面屋檐邊沿臨空一側設置防護欄桿,未安排專人監(jiān)護高處作業(yè)。從業(yè)人員不具備安全知識③,不熟悉安全操作規(guī)程,是導致事故發(fā)生的間接原因。
①《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十條“施工單位從事建設工程的新建、擴建、改建和拆除等活動,應當具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產(chǎn)等條件,依法取得相應等級的資質(zhì)證書,并在其資質(zhì)等級許可的范圍內(nèi)承攬工程”?!洞迩f和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理條例》(國務院令第116號)第二十三條第二款:在村莊、集鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)從事建筑施工的個體工匠,除承擔房屋修繕外,須按有關規(guī)定辦理施工資質(zhì)審批手續(xù)。
②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)”?!督ㄔO工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條第一款“作業(yè)人員進入新的崗位或者新的施工現(xiàn)場前,應當接受安全生產(chǎn)教育培訓。未經(jīng)教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員,不得上崗作業(yè)”。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認定,霞山區(qū)石頭村私人建房“6·28”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對事故有關責任單位、責任人處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲戒有關責任人和責任單位,根據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定,對事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議:
(一)免于責任追究人員
彭某鳳個人安全基本知識匱乏,自我安全防范意識淡薄,在屋面作業(yè)過程中未在屋面臨空一側設置防護欄桿,未在專人監(jiān)護下作業(yè),在作業(yè)過程中未佩戴安全繩、安全帽等安全護具的情況下,不慎從高處墜落,導致高處墜落事故發(fā)生,其本人對事故負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究責任。
(二)林某興臨時施工隊
建議由區(qū)應急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,對林某興臨時施工隊給予行政處罰。
(三)霞山區(qū)友誼街道辦事處石頭村村委會
石頭村村委會未嚴格落實屬地監(jiān)管及日常巡查工作,沒有發(fā)現(xiàn)事發(fā)建筑的違建行為及其他違法施工建設行為,未向上級報告。建議友誼街道辦責令涉事責任人向街道辦作出書面檢討,將有關情況在全街道范圍內(nèi)進行通報,同時將落實情況書面向區(qū)安委辦報告。
六、防范和整改措施
為了有效地防范和堅決遏制重特大事故發(fā)生,深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,嚴防類似事故再次發(fā)生,現(xiàn)針對事故暴露出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)加大對農(nóng)村建房建筑施工專項檢查,嚴厲打擊違章操作行為。建設施工、城管執(zhí)法、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門及各街道要切實履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責,嚴厲打擊各種違法建設、違章操作等違法違規(guī)行為,特別要加強農(nóng)村私人建房施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管,嚴格按照法律規(guī)定,進一步規(guī)范農(nóng)村私人建房的安全管理,主管部門要督促各街道開展好對農(nóng)村私人建房的安全管理各項工作。各街道辦要嚴格按照“屬地管理”原則,組織開展對農(nóng)村私人建房施工現(xiàn)場,施工人員的安全管理,深化對農(nóng)村私人建房的規(guī)范管理,督促建設方、承建方落實安全生產(chǎn)責任,整治深基坑施工、高處作業(yè)、起重機械、腳手架、高大支模等重點部位存在的安全隱患和違規(guī)作業(yè)行為,以防范建筑起重機械傷害、施工坍塌、高處墜落等生產(chǎn)安全事故為重點。嚴厲查處工程項目違法建設,杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等“三違”行為。
(二)督促企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。大力推動企業(yè)安全生產(chǎn)標準化達標建設,進一步落實企業(yè)主體責任,堅決做到“五落實、五到位”,督促企業(yè)基本形成自我約束、自我管理、自我規(guī)范的安全生產(chǎn)新秩序,落實安全風險評估及等級管控、安全隱患排查治理機制,加大安全生產(chǎn)投入,確保生產(chǎn)經(jīng)營、工程建設的基本安全保障條件、場所、設備或設施、環(huán)境符合國家安全標準要求,真正做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五落實”,確保生產(chǎn)安全。根據(jù)《湛江市落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任整治工作實施方案》(湛安〔2020〕4 號)和《霞山區(qū)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任整治工作方案》(湛霞安〔2020〕6號)的規(guī)定,由區(qū)住建局對臨時施工隊負責人林某興進行約談,并予以通報,立即督促其接受安全生產(chǎn)再培訓再教育,約談、通報及再培訓再教育記錄匯總后報區(qū)安委辦備案。
(三)切實加大安全隱患排查治理工作力度。全區(qū)各部門、各街道、各企業(yè)要加大安全隱患排查治理工作力度,堅決克服形式主義,排查隱患不打折扣、不留死角,不走過場,不搞形式,不搞應付了事,實實在在地按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,突出重點部門、重點部位、重點崗位、重要環(huán)節(jié)的安全隱患排查,督促好隱患整改,并要跟蹤問效,緊盯隱患整改落實情況,切實徹底消除安全隱患。石頭村林某私人建房項目各方要在停工期間,全面排查、整治安全隱患,自查自糾,對潛在的安全風險進行評估和管控,制定管控措施并做好警示標志。經(jīng)有關職能部門現(xiàn)場復查驗收后方可復工,堅決防范遏制同類事故再次發(fā)生。